Insuffisance veineuse chronique

III. Insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs

Pr Jacques Fourcade, Pr Charles Janbon

 

III.1- Physiopathologie

 

Lorsque le système veineux de retour ne fonctionne pas, une stase sanguine apparaît dans la région déclive constituée par les membres inférieurs. On parle alors d’insuffisance veineuse.[1]

 

L’insuffisance veineuse chronique se compose en fait de deux grandes maladies :

 

¨       Syndrome post-thrombotique. Il résulte d’une d’une reperméabilisation défectueuse du système veineux profond après une obstruction aiguë (voir ci-dessus : thrombose veineuse profonde).

 

¨       Maladie variqueuse. Cette affection est la conséquence d’une dystrophie de la paroi veineuse.

 

Quelle que soit la pathologie initiale, c’est donc la gêne au retour veineux et la stase qu’elle occasionne qui produisent les signes et les symptômes caractéristiques de l’affection.

 

III.2- Etude sémiologique

 

III.2.1- Symptômes

 

Lourdeur des membres inférieurs, paresthésies, crampes nocturnes, sensation de gonflement. Ces symptômes sont aggravés par la station debout, notamment immobile ou le piétinement ou la chaleur.

 

III.2.2- Signes physiques.

 

a) Œdème des membres inférieurs. Il prédomine à la distalité, intéresse le pied et la cheville, il est plus fréquent l’été et en fin de journée, il est accentué par les voyages, notamment en avion, son intensité est variable. Cet œdème disparaît après une nuit de repos, sans redistribution, au contraire de l’œdème de rétention hydrosodée qui se redistribue dans les lombes par exemple.

 

b) Dilatation du réseau veineux superficiel. Elle peut se limiter à une couronne phlébectasique sous-malléolaire bilatérale, s’étendre au mollet ou à la cuisse. Elle peut être majeure avec de volumineuses veines dilatées, tortueuses, déformant le membre inférieur, en général témoin d’une maladie variqueuse sévère.

 

c) Les troubles trophiques, conséquence de l’insuffisance veineuse chronique.

 

¨       Dermite ocre : elle se localise à la face antérieure ou antéro-interne de la jambe, elle est caractérisée par une coloration marron de la peau, cicatrice de l’extravasation des globules rouges dans le derme, on l’appelle aussi dermite pigmentée purpurique. Elle peut se rencontrer également au cours du diabète sucré et de l’alcoolisme chronique.

 

¨       Lipodermatosclérose. Elle consiste en un épaississement cartonné de la peau des jambes, donnant l’impression d’une gangue scléreuse entourant la partie basse du mollet, qui apparaît plus fin par contraste avec la partie haute, donnant l’aspect en “mollet de coq”.

 

¨       Atrophie blanche. Il s’agit d’une plaque cutanée dépigmentée et avasculaire située en général au-dessus et en dedans de la malléole interne, elle est souvent le mode cicatriciel des ulcères.

 

¨       Ulcères veineux. Leur localisation est préférentiellement au-dessus et en arrière de la malléole interne. Ils sont peu profonds et larges, et ne sont pas douloureux sauf quand ils sont infectés (à l’opposé des ulcères artériels, creusants et douloureux). Ils s’accompagnent souvent d’eczéma ou d’érythème par de fréquentes allergies aux topiques utilisés.

 

III.3- Diagnostic étiologique

 

            III.3.1- Syndrome post-phlébitique

 

Des séquelles d’installation progressive surviennent en cas de phlébite sans reperméabilisation veineuse profonde. Alors que les signes inflammatoires ont disparu (mollet redevenu normal), un œdème sousjacent persiste et s’aggrave. Il traduit une gêne définitive portant sur la circulation de retour. Comme l’œdème de stase, il évolue vers la constitution de troubles trophiques.

 

En faveur du syndrome post-phlébitique (ou post-thrombotique) militent:

 

-          le caractère unilatéral de la dilatation veineuse;

 

-          son apparition tardive;

 

-          des antécédents connus de thrombose veineuse profonde;

 

-          une discordance entre l’importance des troubles trophiques (atrophie blanche, ulcère) et le caractère modéré de la dilatation veineuse superficielle.

 

L’obstruction chronique post-thrombotique de la veine fémorale commune ou de l’axe iliaque génère parfois une claudication intermittente veineuse. Celle-ci est due à la stase sanguine dans la jambe et la cuisse en relation avec une obstruction du réseau veineux profond. Elle se traduit par une sensation de tension douloureuse du mollet et surtout de la cuisse, gênant la marche et imposant l’arrêt, qui disparaît avec le repos.

 

III.3.2- Maladie variqueuse

 

Le diagnostic des varices, c’est-à-dire de dilatation du réseau veineux superficiel des membres inférieurs, est facile. On peut en outre reconnaître, avec vraisemblance, leur cause et leur localisation.

 

a) Eléments d’orientation. Sont en faveur de la maladie variqueuse:

 

-          le caractère bilatéral des varices;

 

-          leur apparition précoce dans le temps;

 

-          l’importance de la dilatation veineuse superficielle;

 

-          les antécédents familiaux;

 

-          la normalité supposée du réseau veineux profond.

 

Outre la cause des varices, l’examen clinique d’un patient porteur de varices peut permettre également d’en connaître la localisation et éventuellement le mécanisme.

 

b) Examen clinique du variqueux. Il permet de repérer le trajet des deux saphènes du pied jusqu’à leur crosse. La crosse de la grande saphène est perçue deux travers de doigts sous l’arcade crurale, en dedans de l’artère fémorale. La perception d’un reflux à la toux signifie l’incontinence de la valvule ostiale. La crosse de la saphène externe est d’accès plus difficile dans le creux poplité, elle se recherche le genou demi-fléchi.

 

Diverses manoeuvres sont proposées:

 

¨       Manoeuvre de Trendelemburg. Elle recherche une incontinence ostiale. La surévélation du membre assure la vidange veineuse. Un garrot est alors mis en place à la racine du membre; le sujet est ensuite placé debout. On enlève le garrot. Si les varices se remplissent de bas en haut, la saphène est continente ; si le remplissage se fait de haut en bas, la saphène est incontinente.

 

¨       Manoeuvre de Schwartz. Lorsque les valvules des veines superficielles sont continentes, la main inférieure ne perçoit pas le flot transmis par la percussion de la veine par la main supérieure. Mais la percussion inférieure est transmise aux doigts de la main supérieure. En cas d’incontinence, la main inférieure perçoit le flux provoqué par la percussion de la veine par la main supérieure.

 

¨       Manoeuvre de Perthes ou épreuve des garrots étagés. Moins utilisée, elle recherche une thrombose des veineuses profondes. Un garrot est placé à la racine de la cuisse et on fait marcher le sujet. Si les varices se vident, la voie profonde est libre ; si les varices deviennent turgescentes et douloureuses, il existe un obstacle à la circulation profonde.

 

III.4- Evolution

 

A partir de ces données sémiologiques simples, il est possible de proposer une classification de l’insuffisance veineuse chronique:

 

¨       Stade I. Il est défini par la présence de symptômes: lourdeurs, paresthésies, sensations subjectives d’œdème, absence de signe objectif.

 

¨       Stade II. Il comporte la dilatation du réseau veineux superficiel (couronne phlébectasique, varices), la dermite ocre, la lipodermatosclérose, l’œdème objectif.

 

¨       Stade III. Il est caractérisé par l’atrophie blanche et les ulcères.

 

Manœuvre de Schwartz.

 

A: Veines superficielles normales. Lorsque les valvules sont continentes: A1: la main inférieure ne perçoit aucun flot transmis par la percussion des doigts supérieurs. A2: la main supérieure perçoit le flot transmis par la percussion des doigts inférieurs (sens normal du courant).

 

B:  Veines variqueuses. Lorsque les valvules sont incontinentes: B1: la main inférieure perçoit le flot transmis par la percussion des doigts supérieurs. B2: la percussion par les doigts inférieurs est perçue par la main. La compression en amont de la veine superficielle permet de reconstituer le trajet de certaines veines incontinentes.


[1] Ce terme est cependant très général et il faut souligner que l’obstruction aiguë du système veineux profond constitue en elle-même par définition une insuffisance veineuse. Il est cependant convenu de séparer la thrombose veineuse aiguë du cadre de l’insuffisance veineuse chronique.